L’état de santé de la population en France Édition 2015 Extrait

Direction de la recherche, des études, de l‟évaluation et des statistiques

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L’état de santé de la population en France
Édition 2015
Extraits

 

p 19 – 22

Santé de la reproduction et périnatalité : des mères plus âgées et un plus grand nombre de grossesses à risque

En 2013, selon les résultats de l‟enquête Fécond, 97 % des femmes de 15 à 49 ans ni enceintes ni stériles, sexuellement actives au cours des douze derniers mois, ayant un partenaire homme au moment de l‟enquête et ne voulant pas d‟enfant utilisent un moyen de contraception, soit la même proportion qu‟en 2010 selon la même source. Le débat médiatique concernant les risques associés aux pilules de troisième et quatrième génération a conduit certaines femmes à changer de méthode de contraception, mais la pilule demeure la méthode la plus utilisée, pour les femmes qui ont recours à un moyen contraceptif, suivie par le stérilet et le préservatif. L‟utilisation de la contraception d’urgence a fortement progressé entre 2000 et 2010, en particulier parmi les plus jeunes, passant de 9 % à 24 % chez les femmes sexuellement actives.
Le nombre d‟interruptions volontaires de grossesse (IVG) varie peu et près de 210 000 femmes sont concernées chaque année par une IVG, soit 14,5 IVG pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans en 2012. Ces taux varient selon les régions et sont beaucoup plus élevés dans les DOM, en Île-de-France et dans le sud de la France.
Avec plus de 800 000 naissances annuelles depuis 2005, la France fait partie des pays industrialisés où la fécondité est particulièrement soutenue. Elle est, avec l‟Irlande, le pays où les femmes sont les plus fécondes en Europe, largement au-dessus de la moyenne européenne. En France entière hors Mayotte, en 2014, 813 000 enfants sont nés, dont 783 000 en métropole. Le nombre de naissances, bien que très légèrement supérieur à celui de 2013 (+1 500), est plus faible qu‟en 2012 (-8 000) : après une augmentation continue depuis 1994 jusqu‟au pic de 2010, une baisse est observée sur les dernières années.
En 2013, l‟âge (âge atteint dans l’année) moyen des mères à l’accouchement atteint 30,1 ans, soit une progression de 0,6 ans en dix ans et de 1 an et 3 mois en 20 ans. En 2012, la part des mères de 35 ans ou plus dans l‟ensemble des naissances atteint 22 %, contre 14 % dix ans auparavant et a presque quadruplé depuis 1980. À l‟inverse, seulement 45 % des bébés nés en 2013 ont une mère de moins de 30 ans, alors qu‟ils étaient 62 % en 1990.
Avec l‟augmentation continue de l‟âge à la maternité et les mutations économiques et sociales que connaît la société française, il faut donc rester vigilant quant à l‟émergence ou au développement de nouveaux problèmes de santé pour les femmes. Le nombre de grossesses à risque est en augmentation. Les difficultés des femmes à concevoir risquent de s‟accroître, tandis que les décès des enfants en période périnatale et les décès maternels évitables demeurent trop fréquents.
En 2012, la proportion d’accouchements multiples est de 17 pour 1000 femmes ayant accouché. Cette proportion, qui n‟a cessé d‟augmenter depuis une quinzaine d‟années paraît se stabiliser en 2012 (on observe une baisse en 2012, mais un recul temporel plus important est nécessaire pour savoir s‟il s‟agit d‟un changement de tendance). La proportion d‟accouchements multiples augmente, en années révolues, au moment de la naissance, de 10 pour 1000 femmes âgées entre 20 et 24 ans à 25 pour 1000 chez les femmes de 40 ans et plus. Cette augmentation est due à la fois à un facteur biologique lié à l‟âge de la mère et au recours à la procréation médicalement assistée, recours qui augmente avec l‟âge en lien avec les difficultés à concevoir. En 2011, la proportion des accouchements multiples, parmi les accouchements issus d‟AMP, est de 150 pour 1000 femmes ayant accouché. Les naissances issues d‟AMP représentent 2,8 % des naissances en France et 21,5 % des accouchements multiples. La diminution de la proportion des accouchements multiples est constante et significative pour les techniques de transfert d‟embryons du fait de la baisse du nombre d‟embryons transférés et, en particulier, de l‟augmentation des transferts monoembryonnaires, mais pas pour les inséminations qui présentaient plutôt une tendance à la hausse. Le nombre d‟accouchements multiples a une conséquence directe sur l‟importance de la prématurité, en particulier celle induite par le déclenchement prophylactique de l‟accouchement.
Les affections d’origine congénitale sont fréquentes : près de 28 000 foetus ou nouveau-nés ont chaque année un diagnostic d‟anomalie(s) congénitale(s) soit 3,3 % des naissances. En France, 40 % des nouveau-nés porteurs d‟anomalies congénitales, en vie à la naissance, ont eu, en 2011, leurs anomalies détectées en anténatal. Selon les données d‟Eurocat, la France est l‟un des pays européens dans lequel la proportion d‟anomalies détectées en anténatal est la plus élevée. De 2008 à 2011 le nombre d‟anomalies chromosomiques détecté par caryotype est stable. Le nombre d‟anomalies chromosomiques détectées par l‟utilisation de nouvelles techniques (puces) ou d‟analyses moléculaires permettant de diagnostiquer des anomalies chromosomiques partielles est en progression.
Certaines de ces anomalies peuvent être prévenues comme l’anomalie de fermeture du tube neural (AFTN) : un faible niveau en vitamine B9 (folates) chez la mère avant et au début de la grossesse est un facteur de risque majeur, chez le nouveau-né, d‟anomalies neurologiques comme l‟AFTN. En France, une supplémentation individuelle systématique en folates est préconisée chez les femmes ayant un projet de grossesse. Plus de 1 000 cas d‟anomalie de fermeture du tube neural sont diagnostiqués chaque année chez un foetus ou un nouveau-né en France. D‟après l‟Enquête nationale nutrition santé réalisée en 2006-2007, près de 7 % des femmes non ménopausées (sans tenir compte d‟un éventuel désir de grossesse) présentent un risque de déficit en folates plasmatiques. D‟après les données de la dernière Enquête nationale périnatale de 2010, moins d‟une femme sur six déclarent avoir débuté une supplémentation en acide folique avant la grossesse, et la situation n‟est pas fortement améliorée parmi les femmes qui ont consulté en prévision d‟une grossesse. Ces résultats soulignent une sensibilisation du corps médical très insuffisante sur l‟intérêt majeur de cette supplémentation.
Les risques du tabac durant la grossesse restent sous-estimés par le public et les professionnels de santé. Ces risques concernent à la fois la femme enceinte mais également son enfant, de la période périnatale à l‟âge adulte. Les informations issues de la dernière enquête nationale périnatale réalisée en 2010 mettent clairement en évidence le risque de petit poids de naissance chez l‟enfant : ce risque double chez les femmes consommatrices de 1 à 9 cigarette(s) au quotidien au 3e trimestre de grossesse comparé aux femmes non fumeuses, et il triple à partir de 10 cigarettes par jour, soit chez une naissance vivante sur cinq pour cette dernière population. En 2010, une femme sur six fumait quotidiennement des cigarettes au 3e trimestre de grossesse. Ce chiffre a cependant diminué depuis 1998.
L‟accouchement représente un moment très particulier où la prise en charge médicale doit à la fois garantir une sécurité optimale pour la mère et l‟enfant et aussi respecter les attentes des parents pour que l‟accueil de l‟enfant soit réalisé dans les conditions les plus favorables. Le taux de césariennes représente un indicateur des décisions prises en cas de complications ou de risque important ; un taux élevé peut être préoccupant car les césariennes présentent en soi des risques pour les mères et les enfants, à court et moyen terme. Le taux de césariennes est d‟environ 20 % en 2012, sans augmentation depuis 2003, contrairement à ce qui s‟était passé auparavant. Ce taux augmente avec l‟âge de la mère et varie selon les régions.
La mortalité maternelle est un signal d‟alarme sur d‟éventuels dysfonctionnements dans la prise en charge des complications maternelles sévères de la grossesse ou de ses suites. En France, le ratio de mortalité maternelle s‟établit à 10,3/100 000 naissances vivantes (NV) en 2007-2009, sans évolution nette depuis le milieu des années 2000. Le ratio de mortalité maternelle est plus élevé en France entière qu‟en France métropolitaine et, en métropole, en Ile-de-France que dans les autres régions. Environ la moitié des décès sont jugés évitables. Le taux d‟admission en unité de réanimation ou de soins intensifs des femmes en état gravido-puerpéral (grossesse et jusqu‟à 3 mois après l‟accouchement), qui permet d‟approcher la morbidité maternelle sévère, est de 3,5 pour 1000 naissances vivantes pour la période 2010-2012, avec cependant une diminution de ce taux sur cette période, qui devra être interprété sur une série plus longue.
Le taux de mortalité périnatale est défini comme le nombre d‟enfants nés sans vie ou décédés dans les 7 premiers jours de vie pour 1 000 naissances totales. Il a deux composantes : le taux de mortinatalité (enfants nés sans vie) et le taux de mortalité néonatale précoce (enfants nés vivants puis décédés dans les 7 premiers jours de vie). Depuis 2012, il est possible d‟estimer à nouveau ce taux sur la base des seuils d‟enregistrement de l‟OMS à partir des données du PMSI-MCO. Le taux de mortalité périnatale est de 10,6 pour 1 000 naissances totales en 2012 et le taux de mortinatalité de 9,0 enfants mort-nés pour 1 000 naissances totales. Les morts foetales in utero (MFIU) et les morts foetales per partum (MFPP) constituent la mortinatalité spontanée et représente 59 % du taux de mortinatalité global. Les interruptions médicales de grossesse (IMG) réalisées lorsque la grossesse a atteint au moins 22 semaines d‟aménorrhée constituent la mortinatalité induite. Le taux de mortinatalité semble être reparti à la baisse depuis 2007. La mortalité néonatale, c’est-à-dire l‟ensemble des enfants nés vivants et décédés avant 28 jours, est de 2,4 pour 1 000 naissances vivantes en 2012, relativement stable depuis 2005. Les décès précoces (à moins de 7 jours) représentent 70 % de l‟ensemble des décès néonataux. Des disparités territoriales sensibles, particulièrement entre la métropole et les départements d‟outre-mer, persistent pour ces 3 indicateurs.
La prématurité, qui caractérise les enfants nés à moins de 37 semaines d‟aménorrhée, et ses complications (cérébrales, respiratoires, sensorielles, etc.) constituent une part importante des décès néonataux et des situations périnatales responsables de handicaps à long terme, particulièrement la grande prématurité, qui concerne les enfants nés à moins de 32 semaines d‟aménorrhée. Près de 80 % des décès en période néonatale concerne des prématurés, cette proportion atteignant 82 % pour les décès néonataux précoces contre 73 % pour les autres décès néonataux. Ces décès touchent particulièrement les grands prématurés. En 2012, 7,3 % des naissances vivantes survenues en France entière sont prématurées et la prématurité concerne la moitié des naissances multiples. Selon les enquêtes nationales périnatales, ce taux évolue peu dans le temps et la prématurité induite représente un peu plus de la moitié de l‟ensemble.
Le faible poids de naissance, souvent en relation avec une naissance prématurée et / ou un retard de croissance intra-utérin, est aussi un facteur de risque de problèmes de santé durant l‟enfance et à l‟âge adulte. Parmi les enfants nés vivants à terme, 3 % ont un petit poids (moins de 2 500 g) ; cette proportion s‟élève à 29 % en cas de naissance multiple.
Les disparités sont particulièrement marquées entre la métropole et les départements d‟outre-mer, puisque les taux de prématurité y sont près de deux fois plus élevés qu‟en métropole, et la fréquence des enfants de petits poids 30 à 60 % plus élevée.
Parmi les maladies pouvant bénéficier d‟un dépistage à la naissance figure la drépanocytose qui est une maladie génétique de l‟hémoglobine. Le dépistage néonatal, systématique dans les DOM depuis 1985 et dans les groupes à risque en métropole progressivement à partir de 1995, permet de surveiller le nombre de cas de drépanocytose parmi les nouveau-nés ayant bénéficié d‟un dépistage. Sur la période 2001-2006, en moyenne, 304 enfants par an ont été dépistés à la naissance avec une drépanocytose majeure contre 380 enfants par an sur la période 2007-2012. L‟augmentation du nombre de cas dépistés concerne la France métropolitaine, le nombre de cas dépistés dans les DOM restant stable.

SANTE DE LA REPRODUCTION ET PERINATALITE

p 216 – 217

Contraception-contraception d’urgence – IVG

Contexte

Le paysage contraceptif a connu des évolutions notables depuis le début des années 2000 en France, avec l‟apparition de nouvelles méthodes hormonales contraceptives et l‟accès à la contraception d‟urgence sans ordonnance et gratuitement pour les mineures. En 2013, seules 3 % des femmes de 15 à 49 ans ni enceintes ni stériles, ayant des rapports hétérosexuels et ne voulant pas d‟enfants, n‟utilisent aucune méthode de contraception. Le débat médiatique concernant les risques associés aux pilules de troisième et quatrième génération a conduit certaines femmes à changer de méthode de contraception, mais la pilule reste prépondérante et le recours à la contraception, quelle que soit la méthode utilisée, n‟a pas diminué.
Autorisée depuis 1975 en France en établissement de santé, l’IVG est désormais accessible par voie médicamenteuse depuis 1989, en ville depuis la loi du 4 juillet 2001 et ses textes d’application de 2004, et dans les centres de santé, centres de planification et d‟éducation familiale depuis 2009. Les IVG hors établissements de santé représentent aujourd’hui 15 % des IVG en métropole. Le nombre d‟interruptions volontaires de grossesse (IVG) varie peu et près de 210 000 femmes sont concernées chaque année par une IVG, soit 14,5 IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans. Les données sont issues du PMSI pour les IVG hospitalières et de l‟assurance maladie pour les IVG réalisées hors établissement.

Indicateurs

Fréquence et répartition des méthodes contraceptives utilisées par les femmes de 15 à 49 ans
En 2013, selon les résultats de l‟enquête Fécond, 97 % des femmes de 15 à 49 ans ni enceintes ni stériles, sexuellement actives au cours des douze derniers mois, ayant un partenaire homme au moment de l‟enquête et ne voulant pas d‟enfants utilisent un moyen de contraception, soit la même proportion qu‟en 2010 selon la même source. La pilule demeurait la méthode la plus utilisée, concernant en 2013 42,7 % des femmes qui avaient recours à un moyen contraceptif, suivie par le stérilet (25,4 %) et le préservatif (12,5 %) (Graphique 1)90. Cependant, suite au débat médiatique de 2012-2013 sur les pilules de 3ème et 4ème génération, les femmes ont modifié leur comportement, en abandonnant les pilules de troisième et quatrième génération au profit d‟autres moyens de contraception. Les femmes sans aucun diplôme ont davantage que les autres délaissé les pilules récentes au profit des méthodes les moins efficaces (dates, retrait), tandis que celles qui détiennent un CAP ou un BEP ont opté pour le préservatif, et les plus diplômées (Bac + 4) pour le stérilet. Des évolutions amorcées avant le débat médiatique, notamment la baisse du recours à la contraception orale, se sont renforcées et ont concerné surtout les femmes de moins de 30 ans.
Proportion de femmes âgées de 15 à 49 ans déclarant avoir déjà pris la contraception d’urgence
En 2010, 24,4 % des femmes de 15 à 49 ans déclaraient avoir déjà utilisé au moins une fois au cours de leur vie la contraception d‟urgence (tableau 1), alors qu‟elles n‟étaient que 15,2 % en 2005 et 8,9 % en 200091. Près d‟une jeune femme de 20 à 24 ans sur deux l‟avait déjà utilisée (46,6 %). Dans les douze mois qui avaient précédé l‟enquête, c‟était 4,5 % des femmes de 15 à 49 ans qui l‟avaient utilisée, dont 19,3 % parmi les femmes de 15 à 19 ans.

Taux de recours à l’IVG

En 2012, 207 120 interruptions volontaires de grossesse ont eu lieu en France métropolitaine, soit un taux de recours de 14,5 IVG pour 1000 femmes. Si le taux global est stable depuis quelques années, il a en revanche évolué différemment selon les âges, avec en particulier une petite baisse chez les moins de 20 ans depuis 2010. Les femmes de 20 à 24 ans demeurent les plus concernées par l‟IVG, avec un recours moyen de 27 femmes sur 1000 en métropole. Les IVG chez les mineures représentent actuellement plus de 11 000 femmes chaque année.
Au niveau régional, les recours varient de 11 IVG pour 1000 femmes en Pays de Loire, Alsace ou Champagne-Ardenne, jusqu‟à plus de 18 en Ile-de-France et dans le Sud de la France. Les départements d‟outre-mer présentent également des taux très élevés, de 19 IVG pour 1000 femmes à la Réunion à plus de 37 en Guadeloupe, en passant par 25 et 27 en Martinique et en Guyane.
Les IVG médicamenteuses représentent en 2012 49 % des IVG réalisées en établissement de santé et 57 % du total des IVG en métropole, y compris les 28 000 IVG réalisées en cabinet de ville et les 2 000 IVG réalisées en centre de santé, centre de planification et d‟éducation familiale.
Au sein des pays d‟Europe autorisant l‟IVG, la France se situe parmi les pays aux taux les plus élevés, juste après le Royaume Uni et avant la Hongrie, la Roumanie, la Bulgarie, la Suède et l‟Estonie, qui présentent des recours de 15 à 19,6 IVG pour 1000 femmes.

SYNTHESE

En 2013, 3 % des femmes de 15 à 49 ans à risque de grossesse non prévue n‟utilisaient pas de moyen contraceptif.
Malgré un récent moindre recours à la pilule, 42,7 % de celles qui avaient recours à un moyen contraceptif en 2013 utilisaient encore la pilule, 25,4 % le stérilet et 12,5 % le préservatif masculin comme moyen principal.
L‟utilisation de la contraception d‟urgence a fortement progressé entre 2000 et 2010, en particulier parmi les plus jeunes, passant de 9 % à 24 % au moins une fois dans leur vie chez les femmes sexuellement actives.
En métropole, le taux de recours à l‟IVG était de 14,5 pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans en 2012 contre 14,0 en 2001. Ces taux variaient selon les régions, beaucoup plus élevés dans les DOM, en Île-de-France et dans le Sud de la France.

p 221 – 223

Âge à l’accouchement et grossesses multiples

Contexte

Il est établi que les enfants nés de grossesses multiples ont une augmentation du risque de décès, avant la naissance et durant la période néonatale, de prématurité et de petit poids de naissance, et de leurs conséquences à plus long terme.
La proportion de grossesses multiples varie selon les pays et au cours du temps, du fait de la répartition de l‟âge des femmes au moment de l‟accouchement et du développement de l‟assistance médicale à la procréation (AMP) (la probabilité de grossesse multiple augmente avec l‟âge de la femme, indépendamment du fait que le recours à l‟AMP s‟accroît également avec l‟âge). Les pratiques de prévention des grossesses multiples en cas d‟AMP sont variables : la fréquence des accouchements multiples en AMP est augmentée soit du fait des traitements médicaux de stimulation ovarienne, soit du fait de transferts d‟embryons multiples à la suite d‟une fécondation in vitro (FIV).
Les données issues du PMSI permettent de renseigner l‟indicateur sur le pourcentage de naissances multiples. Les données sur l‟âge des mères à la naissance proviennent de l‟état civil. Les données concernant la proportion de grossesses multiples après assistance médicale à la procréation sont collectées et analysées par l‟Agence de la biomédecine.

Indicateurs

Âge moyen à l’accouchement
L‟âge moyen à l‟accouchement n‟a pas cessé d‟augmenter depuis la fin des années 70. En 2013, selon les données de l‟état civil, l‟âge moyen (âge atteint dans l‟année) à l‟accouchement continue à augmenter, atteignant 30,1 ans pour la France entière (hors Mayotte), soit une progression de 1 an et 3 mois en 20 ans. En France métropolitaine, l‟âge moyen est de 30,2 ans soit une progression de 1 an et 4 mois en 20 ans. Pour la première fois, l‟âge moyen à l‟accouchement a atteint la barre symbolique des 30 ans en 2011 en France entière et en 2010 en France métropolitaine.
En 2013, la part des mères de 35 ans ou plus dans l‟ensemble des naissances atteint 22 %, contre 14 % dix ans auparavant et a presque quadruplé depuis 1980. À l‟inverse, seulement 45 % des bébés nés en 2013 ont une mère de moins de 30 ans, alors qu‟ils étaient 62 % en 1990. Ce phénomène s‟observe partout en Europe et c‟est en Irlande et en Italie que les mères qui ont accouché dans l‟année sont les plus âgées (31,2 ans en moyenne).
Proportion de femmes ayant accouché de jumeaux, triplés ou plus pour 1 000 femmes ayant accouché
En 2012, France entière, selon les données du PMSI, le nombre de femmes ayant accouché de jumeaux, triplés ou plus est de 13 706 pour 812 038 accouchements, soit une proportion d‟accouchements multiples de 17 pour 1 000 femmes ayant accouché ; il s‟agit essentiellement de grossesses gémellaires (16,5 pour 1 000). Cette proportion n‟a cessé d‟augmenter depuis une quinzaine d‟années (Graphique 1) mais une baisse apparait en 2012 (un recul temporel plus important est nécessaire pour savoir s‟il s‟agit d‟un changement de tendance). La proportion d‟accouchements multiples augmente selon l‟âge de la mère, en années révolues, au moment de la naissance, de 10 pour 1 000 femmes âgées entre 20 et 24 ans à 25 pour 1 000 chez les femmes de 40 ans et plus.
La proportion d‟accouchements multiples varie selon les régions, de 8,9 pour 1 000 femmes en Guadeloupe à 18,8 pour 1 000 en Ile-de-France (Tableau 2 et graphique 2). Selon les données européennes issues du projet Europeristat92, en 2010, le taux d‟accouchements multiples en Europe s‟échelonnait selon les pays entre 9 et 20 pour 1 000 femmes.
Proportion de femmes ayant accouché de jumeaux, triplés ou plus après assistance médicale à la procréation en fonction de la technique d’AMP, pour 1 000 femmes ayant accouché
En 2011, les naissances issues d‟AMP représentaient environ 2,8 % de l‟ensemble des naissances en France, soit 23 127 naissances : 28,3 % étaient issues d‟inséminations, 58,3 % de transferts d‟embryons frais et 13,4 % de transferts d‟embryons congelés. Le nombre de naissances issues des techniques d‟AMP a augmenté de 12,8 % de 2008 à 2011.
En 2011, la proportion des accouchements multiples issus d‟AMP était de 148 pour 1 000. Cette fréquence dépend de la technique d‟assistance utilisée : elle est plus élevée pour les accouchements issus de transferts d‟embryons frais (177 pour 1 000, dont 2 pour mille pour les triplets) que pour les transferts d‟embryons congelés (95 pour 1 000, dont 1 pour mille pour les triplets) ou les inséminations (115 pour 1000, dont 5 pour mille pour les triplets) (Tableau 3). Les accouchements multiples issus d‟AMP représentaient 21,5 % des accouchements multiples en France en 2011.
Entre 2008 et 2011, on observe une diminution de la fréquence des accouchements multiples après fécondation in vitro, du fait de l‟augmentation de la pratique des transferts mono-embryonnaires (de 30 % à 36 % entre 2008 et 2011). Cette baisse de la fréquence des accouchements multiples concerne les transferts d‟embryons frais (192 à 177 pour 1 000), et les transferts d‟embryons congelés (102 à 95 pour mille). Cette fréquence a au contraire légèrement augmenté pour les accouchements issus d‟inséminations (109 à 115 pour 1 000). Au total sur l‟ensemble des techniques, la décroissance était modeste, de 156 à 148 pour 1 000.
Au niveau européen, la fréquence des accouchements multiples était de 180 pour 1 000 en 2009 pour l‟ensemble des pays qui participaient au registre de l‟ESHRE93 . Cette fréquence était de 202 pour 1 000 (dont 8 pour mille de triplets) à la suite d‟un transfert d‟embryons frais, de 130 pour 1 000 (dont 3 pour mille de triplets) pour le transfert d‟embryons congelés et de 111 pour 1 000 (dont 7 pour mille de triplets) à la suite d‟inséminations (Ferraretti 2013). Les taux les plus bas étaient observés en Belgique et aux Pays Bas (107 pour mille), en Finlande (88 pour mille), en Norvège (110 pour mille) et en Suède (59 pour mille). Ces résultats montrent qu‟en France la fréquence des accouchements multiples à la suite de transfert d‟embryons est inférieure à la moyenne européenne et qu‟elle peut encore diminuer. En revanche, la fréquence des accouchements multiples à l‟issue d‟inséminations en France n‟est pas inférieure à la moyenne européenne et l‟évolution ne montre pas de tendance à la diminution.

SYNTHESE

En 2013, selon les données de l‟état civil, l‟âge moyen (âge atteint dans l‟année) à l‟accouchement continuait à augmenter, atteignant 30,1 ans pour la France entière (hors Mayotte), soit une progression de 1 an et 3 mois en 20 ans.
En 2012, la proportion d‟accouchements multiples était de 17 pour 1 000 femmes ayant accouché et augmentait selon l‟âge de la mère.
En 2011, la fréquence des accouchements multiples issus d‟AMP était d‟environ 150 pour 1 000 femmes. Les naissances issues d‟AMP représentaient 2,8 % des naissances en France et 21,5 % des accouchements multiples. Le taux observé en France était inférieur au taux moyen de 180 pour mille observé au niveau européen. En France, la diminution était constante et significative pour les techniques de transfert d‟embryons du fait de l‟augmentation des transferts monoembryonnaires, mais pas pour les inséminations qui présentaient plutôt une tendance à la hausse.

p 228 – 229

Tabac et grossesse

Contexte

La consommation de tabac durant la grossesse tend à diminuer depuis plusieurs années en France et en Europe. Cependant, la France reste un des pays européens où la consommation de cigarettes durant la grossesse est la plus élevée (Europeristat 2010).
Les risques du tabac durant la grossesse restent sous-estimés par le public et les professionnels de santé. Ces risques concernent à la fois la femme enceinte mais également son enfant, de la période périnatale à l‟âge adulte.
Les données sur la consommation de tabac pendant la grossesse sont issues des enquêtes nationales périnatales (ENP) qui permettent également d‟étudier les liens entre cette consommation et certains aspects de l‟état de santé de l‟enfant, comme le poids de naissance. La mesure de la consommation de tabac au 3ème trimestre de la grossesse permet de quantifier la proportion de femmes qui fument jusqu‟à la fin de la grossesse ; de limiter les biais de mémorisation, de faire des comparaisons internationales. De plus, la croissance foetale est maximum dans le dernier trimestre de la grossesse alors que la consommation tabagique a un effet négatif sur cette croissance.

Indicateur

Consommation quotidienne de cigarettes au 3e trimestre de grossesse
En 2010, 17,1 % des femmes ayant accouché déclaraient avoir continué de consommer au moins une cigarette par jour au 3e trimestre de leur grossesse, dont 26 % parmi la population de moins de 25 ans mais également 26,2 % parmi les femmes multipares de 3 enfants et plus.
La consommation de tabac pendant la grossesse variait selon les caractéristiques socio-économiques des femmes. Les femmes ayant un revenu par ménage inférieur à 1 000 euros mensuel étaient 27,8 % à consommer des cigarettes chaque jour au 3e trimestre de leur grossesse tandis que les femmes avec un revenu par ménage supérieur à 4 000 euros mensuel étaient 6,8 % à en consommer. Les femmes de niveau d‟étude « collège-CAP-BEP » étaient cinq fois plus exposées que celles de niveau supérieur à BAC+2 (et quatre fois plus que les femmes non scolarisées ou de niveau « primaire »). Les femmes sans emploi fumaient également plus que celles avec un emploi. A l‟inverse, les femmes de nationalité étrangère étaient moins d‟une sur vingt à consommer des cigarettes quotidiennement au 3e trimestre de grossesse.
Avec le temps, la consommation quotidienne de cigarettes au 3e trimestre de grossesse a diminué, de 25 % en 1998, à 22 % en 2003 puis à 17 % en 2010.
En 2010, la France était un des pays européen ayant, en proportion, le plus de femmes enceintes fumeuses, parmi ceux renseignant cette information.
Le risque de petit poids de naissance doublait chez les femmes consommatrices de 1 à 9 cigarette(s) au quotidien au 3e trimestre de grossesse comparé aux non fumeuses, et il triplait à partir de 10 cigarettes par jour, soit chez une naissance vivante sur cinq pour cette dernière population.

SYNTHESE

En 2010, une femme sur six fumait quotidiennement des cigarettes au 3e trimestre de grossesse. Ce chiffre a cependant diminué depuis 1998. La France est parmi les pays européens ayant, en proportion, le plus de femmes enceintes fumeuses.
La consommation quotidienne de cigarettes chez la mère au 3e trimestre de grossesse est associée à un risque deux à trois fois plus élevé de petit poids de naissance chez l‟enfant.

p 237 – 238

Diagnostic anténatal

Contexte

Les affections d‟origine congénitale sont fréquentes : près de 28 000 foetus ou nouveau-nés ont chaque année un diagnostic d‟anomalie(s) congénitale(s) soit 3,3 % des naissances. Si l‟on exclut les 7 000 interruptions médicales de grossesse (IMG) et les 400 mort-nés hors IMG, le taux de nouveau-nés vivants porteurs de malformations à la naissance est de 2,4 %.
Les anomalies congénitales peuvent être morphologiques (malformations) ou chromosomiques. Elles relèvent de mécanismes endogènes (génétique, chromosomique) ou exogènes (infection, ingestion de substances tératogènes, exposition environnementale). Elles sont cependant le plus souvent d‟étiologie inconnue. La majorité de ces affections sont des maladies rares ce qui induit des contraintes particulières de prise en charge par le système de santé.
Le dépistage anténatal sert à identifier les foetus atteints d‟une anomalie ou d‟une infection congénitale. Ces anomalies et ces infections peuvent être dépistées lors d‟examens échographiques ou biologiques, qu‟ils soient obligatoires (syphilis, rubéole, toxoplasmose) ou recommandés (dosages des marqueurs sériques).
Le diagnostic anténatal est défini comme l‟ensemble des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l‟embryon ou le foetus, une affection d‟une particulière gravité. Il vient confirmer une suspicion d‟affections congénitales, suite à un examen de dépistage ou une consultation de conseil génétique.
L‟identification précoce de ces affections permet selon la nature de l‟affection d‟assurer une prise en charge périnatale optimale de l‟enfant à naitre ou de proposer aux couples qui le souhaitent la réalisation d‟une IMG.

Indicateurs

Prévalence de foetus ou nouveau-nés porteurs d’une ou plusieurs anomalies diagnostiquées en anténatal (sur 100 naissances vivantes)
A partir des données de 2011 des 7 registres français de malformations congénitales, la prévalence de foetus ou nouveau-nés porteurs d‟anomalie(s) congénitale(s) identifié(s) par un diagnostic anténatal est estimée à 1,9 % des nouveau-nés. Parmi les 20 000 nouveau-nés vivants porteurs d‟anomalies, 40 % avaient eu un diagnostic d‟anomalie(s) posé avant la naissance.
Selon EUROCAT qui centralise les données de 23 registres européens, la prévalence moyenne, sur la période 2007-2011, de foetus/nouveau-nés avec un diagnostic anténatal d‟anomalie(s) est de 1 %. Sur cette même période, les prévalences les plus élevées sont rapportées par les registres suisses (registre du canton de Vaud : 1,8 %) et français (La Réunion : 1,6 % ; Paris : 2,1 %).
Prévalence des anomalies génétiques diagnostiquées en anténatal (sur 100 naissances vivantes)
Le diagnostic anténatal biologique repose sur un prélèvement invasif (liquide amniotique, villosités choriales ou sang foetal) traité dans un laboratoire spécialisé dans le diagnostic anténatal. Ces laboratoires spécialisés transmettent chaque année les résultats des diagnostics anténatals à l‟Agence de la Biomédecine qui en fait la synthèse. Le développement des nouvelles techniques de diagnostic (séquençage de l‟ADN foetal circulant) permet d‟envisager une évolution du diagnostic anténatal dans le futur.
Les anomalies génétiques diagnostiquées en anténatal incluent les anomalies chromosomiques déséquilibrées ou géniques décelées par des analyses de cytogénétique classique ou moléculaire, des analyses chromosomiques par puces à ADN et des analyses moléculaires. La fréquence des anomalies génétiques diagnostiquées en anténatal était de 0,6 pour cent naissances vivantes en 2011, dont 85 % étaient des anomalies chromosomiques (tableau 1). De 2008 à 2011, la prévalence de ces anomalies détectées en anténatal a augmenté de 13 %. Plus de 80 % de cette augmentation est expliquée par l‟utilisation de puces ou d‟analyses moléculaires permettant de diagnostiquer des anomalies chromosomiques partielles (délétion ou duplication d‟une partie de chromosome) et le plus souvent dépistées sur signes d‟appels échographiques. Avant 2010, ce type d‟activité était faible et relevait de la recherche. L‟approche permise par l‟analyse de l‟ADN foetal dans le sang maternel est susceptible de diminuer à l‟avenir le nombre de gestes invasifs à visée diagnostique.
Proportion de diagnostics de trisomie 21 en anténatal
Selon les données des registres français de malformations congénitales, la proportion de diagnostics de trisomie 21 réalisés en 2011 en anténatal en France est de 83 %, avec une variation de 78 % à 90 % selon les registres. Cette proportion est élevée par rapport aux autres registres européens (médiane : 67 %, source Eurocat, figure 1). Parmi les cas de trisomie 21 nés vivants, 23 % avaient été diagnostiqués avant la naissance.

SYNTHESE

En France, 40 % des 20 000 nouveau-nés porteurs d‟anomalies congénitales, en vie à la naissance, avaient eu en 2011 leurs anomalies détectées en anténatal. Cette proportion de diagnostic anténatal est particulièrement élevée pour la trisomie 21 (plus de 80 %). Selon les données d‟Eurocat, dont la population couverte varie selon les pays participants, la France est l‟un des pays européens dans lequel la proportion d‟anomalies détectées en anténatal est la plus élevée.
De 2008 à 2011 le nombre d‟anomalies chromosomiques détecté par caryotype est stable. Le nombre d‟anomalies chromosomiques détectées par l‟utilisation de nouvelles techniques (puces) ou d‟analyses moléculaires permettant de diagnostiquer des anomalies chromosomiques partielles est en progression.

p 241 – 242

Morbi-mortalité maternelle

Contexte

La mortalité maternelle est un signal d‟alarme sur d‟éventuels dysfonctionnements dans la prise en charge des complications maternelles sévères de la grossesse ou de ses suites.
Le dernier rapport (Rapport du Comité national d‟experts sur la mortalité maternelle, 2007-2009) disponible de l‟Enquête Nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) rapporte 254 décès maternels recensés au cours de la période 2007-2009, soit un ratio de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes (NV), et une proportion de 54 % de décès « évitables ». Pour la même période, le ratio de mortalité maternelle, issu de la statistique des causes médicales de décès s‟établit à 8,5 pour 100 000 naissances vivantes (source CépiDc). C‟est en raison de cette sous-estimation de la mortalité maternelle, décrite dans tous les pays européens (Bouvier Colle MH, 2012), qu‟un dispositif national renforcé d‟identification et d‟étude des morts maternelles existe en France depuis 1996.
Le nombre de décès maternels étant peu élevé chaque année, il est recommandé d‟analyser les données par période triennale. Pour la même raison, il n‟est pas possible de désagréger finement cet indicateur au niveau régional, ce qui intéresserait les ARS, ou par catégorie socio-économique des femmes.
Si la mortalité reste l‟indicateur fondamental de la santé maternelle, la rareté des décès rend nécessaire de disposer d‟indicateurs de morbidité maternelle. Pour la première fois cette année, le taux d‟admission en unités de réanimation ou de soins intensifs des femmes en état gravido puerpéral (grossesse et jusqu‟à 3 mois après l‟accouchement) a été estimé, à partir de la base nationale de données hospitalières (PMSI-ATIH). Il permettra de disposer d‟un suivi annuel et complémentaire de la santé des femmes en état gravido puerpéral.

Indicateurs

Ratio de mortalité maternelle (RMM) pour 100 000 naissances vivantes
Le dernier rapport de l‟ENCMM (tableau 1) porte sur les décès maternels survenus entre 2007 et 2009. Le ratio de mortalité maternelle de la France entière était de 10,3/100 000 NV, un niveau comparable à celui observé dans les pays européens également dotés d‟un système renforcé de mesure (Pays-Bas, Royaume-Uni).
Des différences significatives existent entre grandes zones géographiques : les Départements d‟Outre-mer (Mayotte non compris) ont un RMM de 32,2 et l‟Ile-de-France de 12,5, contre 8,5 dans les autres régions de métropole, pour 100 000 NV.
Des différences existent selon l‟âge et la nationalité des femmes. Le risque de mort maternelle augmente avec l‟âge de la femme : il est 5 fois plus élevé à 40-44 ans qu‟à 20-24 ans (âge où la mortalité est la plus basse) ; le risque de mort maternelle est plus faible pour les Françaises (9,3) que pour les femmes de nationalités d‟Afrique subsaharienne (22,4).
La non diminution de la mortalité maternelle observée depuis le milieu des années 2000 (graphique 1) s‟explique en partie par l‟élévation continue de l‟âge maternel à la naissance, mais possiblement aussi par certains soins encore sous-optimaux (Saucedo M, 2013). Cependant, la stabilité du taux français contraste avec les résultats d‟autres pays comparables (Pays-Bas, Etats Unis) où la mortalité maternelle a augmenté récemment.
Proportion de décès maternels jugés « évitables »
La part d‟évitabilité ou proportion de décès maternels jugés « évitables » par le Comité national d‟experts sur la mortalité maternelle est de 54 % (tableau 2) ; proportion sans modification significative depuis 10 ans. Elle est un peu plus élevée pour les causes directement liées à l‟état de grossesse, de l‟accouchement ou de ses suites (57 % en 2007-2009). Les décès de causes obstétricales résultant de pathologies préexistantes aggravées par l‟état gravido-puerpéral sont moins souvent considérés comme « évitables ».
Taux d’admission en unités de réanimation ou de soins intensifs des femmes en état gravido puerpéral
Afin de disposer chaque année d‟un indicateur de santé maternelle, un nouvel indicateur a été mis au point à partir des données de séjours hospitaliers en unité de réanimation ou de soins intensifs des femmes pendant la période gravido-puerpérale. L‟indicateur correspond au nombre de femmes ayant séjourné au moins une fois dans ce type d‟unité au cours de la période gravido-puerpérale, rapporté au nombre de naissances vivantes pour la même période. Cet évènement, plus fréquent que le décès maternel, est considéré comme un marqueur de morbidité maternelle sévère, car témoignant d‟un état clinique nécessitant une prise en charge intensive. La validité du codage dans la base du PMSI du passage en unité de réanimation ou unité de soins intensifs des femmes enceintes ou dans le postpartum a été testée antérieurement (Chantry A., 2011). On ne dispose toutefois pas actuellement d‟un recul suffisant pour juger de sa pertinence pour la surveillance de la morbidité maternelle sévère et des possibilités qui seront offertes pour le décliner par niveau géographique et selon le diagnostic et les caractéristiques des femmes.
Pour la période 2010-2012, environ 2 800 femmes ont été admises chaque année en réanimation et/ou en soins intensifs en France, soit un taux annuel autour de 3,5 / 1 000 naissances vivantes, avec cependant une diminution significative de ce taux (évolution 2010-2012 : -3,1 %).
Cette diminution doit cependant être interprétée avec précaution car elle peut refléter des changements de l‟état de santé des femmes, mais aussi de l‟organisation des soins et des pratiques de transfert dans ces unités. Des analyses supplémentaires seront nécessaires pour interpréter cette diminution.

SYNTHESE

Le ratio de mortalité maternelle s‟établissait à 10,3/100 000 NV en 2007-2009, sans évolution nette depuis le milieu des années 2000. Le ratio de mortalité maternelle était plus élevé en France entière qu‟en France métropolitaine et, en métropole, en Ile-de-France que dans les autres régions. Environ la moitié de décès étaient jugés évitables.
Le taux d‟admission en unité de réanimation ou de soins intensifs des femmes en état gravido-puerpéral était de 3,5 pour 1000 naissances vivantes pour la période 2010-2012.

p 251 – 252

Prématurité et petit poids de naissance

Contexte

La prématurité, qui caractérise les enfants nés à moins de 37 semaines d‟aménorrhée, et ses complications (cérébrales, respiratoires, sensorielles, etc.) constituent une part importante des situations périnatales responsables de handicaps à long terme, particulièrement la grande prématurité, qui concerne les enfants nés à moins de 33 semaines d‟aménorrhée. Le faible poids de naissance, souvent en relation avec un retard de croissance intra-utérin est aussi un facteur de risque de problèmes de santé durant l‟enfance et à l‟âge adulte. Les indicateurs retenus ici sont les distributions des âges gestationnels, des poids de naissance, l‟incidence de la prématurité et des naissances vivantes de poids inférieur à 2 500 grammes.
Les données citées ici sont issues principalement du « Programme de médicalisation des systèmes d‟information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI-MCO) » qui permettent depuis 2010 un suivi annuel et une analyse régionale à partir des données sur les naissances vivantes France entière. Les données complémentaires sont issues des enquêtes nationales périnatales (ENP), données de référence à intervalle régulier au niveau national permettant d‟étudier les évolutions, ou des premiers certificats de santé de l‟enfant.

Indicateurs

Taux de prématurité
En 2012, France entière, 7,3 % des enfants sont nés vivants à moins de 37 semaines d‟aménorrhée, proportion stable sur les trois dernières années (Tableau 1A). Parmi les naissances vivantes uniques, le taux de prématurité est de 5,9 %. Les naissances multiples présentent un risque extrêmement élevé de prématurité, avec un taux de prématurité de 50,8 % (tableau 1B). Les certificats de santé présentent des données similaires, avec 7,3 % en 2012. Le taux varie fortement selon les régions, avec une situation beaucoup moins favorable pour les naissances des départements d‟outre-mer.
Les enquêtes nationales périnatales montrent que le taux de prématurité globale en France métropolitaine a peu évolué depuis 2003, passant de 6,3 % en 2003 à 6,6 % en 2010 pour les naissances vivantes. Ce taux est de 5,1 % parmi les naissances dont le début du travail a été spontané et de 9,4 % parmi celles issues d‟un déclenchement ou d‟une césarienne avant le début du travail, qui définissent la prématurité induite. Elle représente 48 % de la prématurité totale.
Le taux de prématurité est lié à la situation sociale des femmes. Par exemple, selon les données de l‟ENP en 2010, le taux chez les femmes dont les ressources du foyer ne proviennent pas d‟une activité salariée (allocations chômage, RSA) est de 8,5 %, au lieu de 6,3 % chez les femmes appartenant à un foyer ayant des ressources provenant d‟une activité salariée.
Distribution de l’âge gestationnel en classes
D‟après les données du PMSI, les grands prématurés, de 28 à 32 semaines d‟aménorrhée, représentent 1,1 % des naissances vivantes en 2012 et les enfants de moins de 28 semaines d‟aménorrhée (en situation de très grande et d‟extrême prématurité) représentent 0,3 % des naissances vivantes.
Incidence des naissances vivantes de poids inférieur à 2 500 g
L‟incidence des petits poids de naissance est un deuxième indicateur approché du risque périnatal, reflétant la prématurité et/ou le retard de croissance intra-utérine.
En 2012, France entière, 7,3 % des enfants nés vivants pèsent moins de 2 500 gramme d‟après le PMSI (5,8 % parmi les naissances uniques et 55,4 % parmi les multiples). Le taux était de 6,9 % en 2010. Selon les données de l‟ENP, en France métropolitaine ce taux a diminué de 0,8 point entre 2003 et 2010 pour les naissances vivantes.
L‟incidence des naissances vivantes de petit poids, naturellement très élevée pour les naissances prématurées, concerne 3 % des naissances à terme (37 SA et plus) pour la France entière en 2012. Cette proportion est plus importante dans les DOM (4,6 %) qu‟en métropole (2,9 %). Dans le cas de grossesses multiples à terme, l‟incidence atteint 29,4 % en France entière (36,2 % dans les DOM versus 29,2 % en métropole).
On retrouve pour l‟indicateur de petit poids à la naissance les disparités sociales décrites pour la prématurité, avec d‟après l‟enquête nationale périnatale 9,6 % des enfants pesant moins de 2 500 grammes chez les femmes dont les ressources du foyer ne proviennent pas d‟une activité salariée (allocations chômage, RSA) au lieu de 5,9 % chez les femmes appartenant à un foyer ayant des ressources provenant d‟une activité salariée.
Distribution des poids de naissance
Si 7,3 % des naissances vivantes concernent des enfants de moins de 2 500 grammes en 2012, les naissances vivantes de moins de 2 000 g représentent 2,4 % des naissances en 2012 comme en 2010 selon les données du PMSI.
Depuis 2003, les poids les plus élevés ont vu grandir leur part : pour 73,1 % des naissances le poids de l‟enfant est supérieur à 3 000 g en 2010 en métropole (naissances vivantes, ENP), contre 71,3 % en 2003.

SYNTHESE

En 2012, 7,3 % des naissances vivantes survenues en France entière sont prématurées, cette proportion étant beaucoup plus importante pour les naissances multiples (50,8 %). Parallèlement, la proportion d‟enfants de petits poids de naissance (moins de 2 500 g) concernait 3 % des enfants nés à terme parmi les naissances vivantes, (55,4 % en cas de naissance multiple).
Les disparités sont particulièrement marquées entre la métropole et les départements d‟outre-mer, puisque les taux de prématurité y sont près de deux fois plus élevés qu‟en métropole, et la fréquence des enfants de petits poids 30 à 60 % plus élevée.

p 256 – 257

Accouchement

Contexte

L‟accouchement représente un moment très particulier où la prise en charge médicale doit à la fois garantir une sécurité optimale pour la mère et l‟enfant et aussi respecter les attentes des parents pour que l‟accueil de l‟enfant soit réalisé dans les conditions les plus favorables (Plan Périnatalité 2005-7). Le taux de césariennes représente un indicateur des décisions prises en cas de complications ou de risque important ; un taux élevé peut être préoccupant car les césariennes présentent en soi des risques pour les mères et les enfants, à court et moyen terme. La prise en charge de la douleur est un des aspects de la demande des couples au moment de l‟accouchement. La réponse la plus souvent donnée dans les maternités est la péridurale.

Indicateurs

Naissance par césarienne
Le taux de césariennes atteignait 21 % en 2010 en métropole, selon la dernière enquête nationale périnatale, et n‟a pas augmenté de manière significative depuis la précédente enquête réalisée en 2003, contrairement à ce qui s‟était passé auparavant (Blondel et al 2012). Cette stabilité est constatée aussi bien chez les primipares que chez les femmes avec antécédent de césarienne. Il y a donc eu probablement une attitude générale de contrôle pour limiter le nombre de césariennes. Une stabilisation des taux ou un ralentissement de leur augmentation est observée actuellement dans d‟autres pays occidentaux (Declercq et al 2011), en particulier dans certains pays scandinaves (EURO PERISTAT 2010). En 2010, la France était au 11ème rang parmi l‟ensemble des pays européens pour son taux global de césariennes (EURO PERISTAT 2010). Parmi les pays limitrophes de la France et les pays scandinaves, le taux variait de 14,8 % en Islande à 38,0 % en Italie et la France se situait entre la Belgique et le Danemark.
Le risque de césarienne augmente avec l‟âge maternel ; la tendance des couples à avoir des enfants tardivement a donc un effet sur la fréquence des césariennes (Tableau 1). Par ailleurs les femmes qui accouchent pour la première fois et les femmes qui ont déjà eu une césarienne pour une grossesse antérieure ont plus souvent une césarienne pour la grossesse actuelle ; ceci montre que la décision de faire une césarienne pour un premier accouchement a un impact fort sur le taux global de césariennes, actuellement et dans les années suivantes. Le taux de césariennes en 2012, connu par le PMSI, était de 20,3 % pour la France entière ; il était plus élevé en Corse (26,6 %), en Île-de-France (22,9 %) et en Provence-Alpes-Côte-D‟azur (22,1 %) et le plus bas en Franche-Comté (16,2 %), en Poitou-Charentes (17,5 %) et en Bourgogne (17,7 %) (Graphique 2). Dans les DOM (Martinique non comprise), les césariennes ont très nettement diminué, essentiellement par une réduction des césariennes avant début de travail ; le taux global ne diffère donc plus de celui de la métropole, contrairement à ce qu‟on observait en 2003 (Blondel et al 2011).
Prise en charge de la douleur
Selon les résultats de l‟enquête nationale périnatale 2010, la prise en charge de la douleur par une péridurale est de plus en plus fréquente ; une analgésie ou une anesthésie péridurale a été réalisée pour 78,4 % des naissances par voie basse en métropole en 2010, au lieu de 70,7 % en 2003 et 50,5 % en 1995. La fréquence a également augmenté dans les DOM, où les analgésies ou anesthésies péridurales sont passées de 34,2 % en 2003 à 49,5 % en 2010 (Martinique non comprise).
La pratique de la péridurale est plus fréquente chez les femmes qui accouchent pour la première fois que chez les autres femmes (Tableau 2) ; elle est également un peu plus fréquente chez les femmes de niveau d‟études élevé. Elle semble être facilitée par la disponibilité de l‟anesthésiste : une péridurale est plus souvent réalisée dans les maternités où un anesthésiste est présent sur place 24 heures sur 24.
Les femmes qui ont eu une péridurale expriment une grande satisfaction concernant l‟efficacité de cette prise en charge : elles jugent leur prise en charge de la douleur très efficace dans 69,5 % des cas et assez efficace dans 20 % des cas.

SYNTHESE

Le taux de césariennes atteignait un niveau modéré en 2010 et 2012, et n‟avait pas augmenté de manière sensible au cours des années précédentes ; ceci pourrait être le résultat des recommandations générales pour contrôler la fréquence de cet acte.
L‟utilisation de l‟analgésie ou anesthésie péridurale est extrêmement répandue en France. Elle dépend beaucoup de la parité, mais aussi du niveau d‟études des femmes.

p 261 – 262

Allaitement maternel

Contexte

L‟allaitement maternel est recommandé au niveau international par l‟OMS et la promotion de l‟allaitement maternel est l‟un des objectifs spécifiques à l‟enfant du Programme national nutrition santé (PNNS). L‟OMS recommande l‟allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois du bébé, puis sa prolongation avec la diversification alimentaire pendant les deux premières années de vie de l‟enfant si possible. L‟allaitement maternel exclusif permet un développement optimal du nourrisson jusqu‟à six mois et le protège des infections gastro-intestinales et, dans une moindre mesure, des infections ORL et respiratoires. D‟autres bénéfices préventifs pour l‟enfant sont évoqués, mais de manière moins consensuelle entre les études : asthme, surpoids, mort subite du nourrisson, diabète, développement cognitif…
Pour la mère, au-delà des bénéfices à court terme avec une perte de poids favorisée, des risques d‟hémorragies diminués par une tétée précoce et le fait que les contractions utérines provoquées par l‟allaitement aident l‟utérus à reprendre plus vite sa taille, sa forme et sa tonicité, l‟allaitement contribuerait à réduire le risque de cancer du sein, et éventuellement celui de l‟ovaire. Indicateurs
Fréquence de l’allaitement maternel au cours du séjour en maternité
En 2012, les données de l‟étude Epifane, dont l‟objectif est de décrire l‟alimentation de l‟enfant au cours de sa première année de vie, indiquaient que près de sept femmes sur dix avaient choisi d‟initier l‟allaitement maternel pour leur enfant dès sa naissance (et 60 % réalisaient un allaitement exclusif dans les premiers jours de vie). D‟après les données des certificats de santé, l‟allaitement maternel à la naissance, exclusif ou mixte, concernait en 2011 66 % des femmes en métropole, un chiffre stable depuis 2006 (graphique 1). De 37 % en 1972, le pourcentage était passé à 52 % en 1995, 53 % en 1998 puis 63 % en 2003, d‟après les enquêtes périnatales. La France fait partie des pays dans lesquels l‟allaitement est le moins fréquemment initié en Europe où les pourcentages varient fortement jusqu‟à 98 % dans les pays nordiques. Les données des enquêtes nationales périnatales montraient qu‟en maternité, le taux d‟allaitement exclusif était passé de 40 % en 1995, à 45 % en 1998, puis à 56 % en 2003 et 60 % en 2010.
De fortes disparités départementales des pratiques étaient observées d‟après les données des certificats de santé. Le taux variait de 45 % dans le Pas-de-Calais ou l‟Aisne, à 78 % à Paris, en petite couronne, dans les Hautes-Alpes ou en Haute-Savoie, et jusqu‟à 86 % en moyenne pour les départements d‟outre-mer (graphique 2).
L‟allaitement était plus répandu en Île-de-France, dans les DOM, dans les départements frontaliers de l‟est de la métropole et dans la majeure partie de l‟Ile-de-France et de Rhône-Alpes. Ces disparités recouvraient des variations socio-démographiques et de pratiques en maternité, avec 66 % de femmes initiant un allaitement dans les maternités de type I, contre 70 % dans celles de type II et 73 % dans celles de type III.
Les données des certificats de santé en 2011 montraient, toutes choses égales par ailleurs, que la profession et l‟activité de la mère étaient déterminantes, avec une propension beaucoup plus forte à allaiter chez les femmes cadres ou les étudiantes. Le niveau d‟études jouait fortement, avec 73 % des femmes diplômées de l‟enseignement supérieur allaitant leur enfant contre 55 % parmi les femmes ayant un diplôme inférieur au baccalauréat.
Les femmes « préparant la venue » de leur bébé pendant leur grossesse, en suivant des cours de préparation, en organisant leur accouchement à domicile ou en évitant de fumer, allaitaient plus souvent que les autres. L‟allaitement était d‟autant plus fréquent que la mère est plus âgée, avec 64 % parmi les moins de 30 ans et 70 % parmi les femmes de 30 ans et plus.
D‟autres critères apparaissaient également être défavorables à l‟initiation de l‟allaitement, lorsque les conditions étaient plus difficiles pour favoriser un allaitement maternel : quand l‟enfant était de petit poids ou prématuré, transféré dans un autre service ou que la mère avait eu une césarienne.
Le fait d‟être l‟aîné (ou le seul) des enfants accentuait la probabilité d‟un allaitement maternel (68 % parmi les enfants de rang 1 contre 64 % parmi les suivants), alors que le sexe de l‟enfant n‟apparait pas comme un critère distinctif.
Le lieu de naissance était également un critère déterminant avec, parmi les femmes nées en métropole, 58 % d‟enfants allaités de façon exclusive et 8 % de façon mixte, contre respectivement 76 % et 16 % parmi les femmes nées à l‟étranger.
Durée moyenne de l’allaitement en semaines
D‟après l‟étude Epifane, en 2012, 54 % des enfants étaient encore allaités à l‟âge d‟un mois, 35 % de façon exclusive et 19 % de façon mixte. La durée moyenne de l‟allaitement mesurée en 2011, à partir des certificats de santé, était de 19 semaines, et 43 % des enfants étaient allaités pendant 10 semaines, ce qui correspond à la durée légale du congé de maternité après la naissance. Enfin, 18 % des enfants étaient encore allaités lors de leur sixième mois.

SYNTHESE

Actuellement environ deux femmes sur trois initient un allaitement maternel à la maternité, alors qu‟elles n‟étaient qu‟un tiers dans les années 1970. L‟allaitement exclusif à la maternité concerne 60 % des enfants en 2012. La durée moyenne est estimée à 19 semaines, avec d‟importantes variations départementales, probablement liées en partie aux pratiques en maternité et aux caractéristiques socio-démographiques des femmes.

 

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