Comparaison de la mortalité des extrêmes prématurés de 22 à 256/7 SA nés aux CHU de Dijon et Besançon de 2009 à 2013. Données des réseaux périnatals.

UFCTHÈSE présentée et soutenue publiquement le 23 avril 2015 pour obtenir le Diplôme d’État de DOCTEUR EN MÉDECINE PAR Olivia FORNER

« La prématurité est une cause de morbi-mortalité périnatale identifiée par l’Organisation Mondiale de la Santé et constitue un problème de santé publique dans le monde [1,2].
La grande prématurité est définie par un âge gestationnel inférieur strictement à 33 SA, la très grande prématurité (prématurissime) par un âge gestationnel inférieur strictement à 29 SA et l’extrême prématurité correspond à un âge gestationnel de moins de 27 SA.
Il existe deux types de prématurité : la prématurité spontanée et la prématurité provoquée. Cette dernière s’est développée parallèlement aux progrès de la réanimation néonatale. L’équipe médicale peut décider d’extraire l’enfant en raison d’une pathologie qui peut mettre en danger la vie de la mère et/ou être responsable d’une souffrance foetale, voire causer la mort du foetus in utero.
En 1997, l’Organisation Mondiale de la Santé a émis des recommandations pour adopter une limite de 500 grammes à la naissance, ou si le poids est inconnu, un âge gestationnel d’au moins 22 SA [3]. Par la suite, on a recherché à mieux prendre en compte l’âge gestationnel, en adoptant des limites fondées sur l’âge ou combinant le poids et l’âge. En France, on recommande de comptabiliser tous les foetus et enfants ayant au moins de 22 SA ou pesant au moins 500 grammes, et c’est la définition qui est suivie par l’état civil. Depuis 1993, un enfant est déclaré né vivant à l’état civil, s’il manifestait des signes de vie à la naissance et s’il était viable, c’est-à-dire s’il avait au moins 22 SA ou s’il pesait au moins 500 grammes à la naissance [4]. En l’absence de certificat médical attestant que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil établit un acte d’enfant sans vie [5], inscrit sur les registres de décès. La délivrance d’un acte d’enfant sans vie est désormais conditionnée à la production d’un certificat attestant de l’accouchement de la mère. Le nouveau dispositif n’est donc plus fondé sur le seuil de viabilité défini par l’OMS (soit 22 semaines d’aménorrhée ou un poids du foetus de 500 grammes).
La mortalité dans la période entourant la naissance est composée de :
– La mortinatalité, ou mortalité foetale, qui regroupe les morts-nés tels qu’ils sont définis ci-dessus ;
– La mortalité néonatale, qui concerne les décès des enfants nés vivants et morts entre 0 et 27 jours révolus. Elle se décompose en deux sous catégories : la mortalité néonatale précoce entre 0 et 6 jours révolus et la mortalité néonatale tardive entre 7 et 27 jours révolus.
On considère également la mortalité périnatale qui regroupe les morts-nés et les décès néonatals précoces, et la mortalité périnatale étendue qui réunit les morts-nés et tous les décès néonatals.

En France, la grande prématurité a augmenté régulièrement pour atteindre près de 2% des naissances en 2003 [6]. Les résultats d’EPIPAGE II ont montré que 0,44% des naissances se produisaient avant 27 SA, 0,84% entre 27 et 31 SA et 1,8% à 32-34 SA [7]. Ceci s’explique par les progrès de la prise en charge périnatale et néonatale [8]. En effet, ils ont permis de repousser les limites de viabilité permettant parfois de réanimer des enfants dès 22 SA. La mise en place des réseaux de périnatalité, l’utilisation des glucocorticoïdes en anténatal, l’introduction de surfactant et les nouvelles techniques de ventilation mécanique ont modifié le pronostic de la grande prématurité. Mais en dessous d’un certain terme, les chances de survie sans séquelles neurologiques peuvent apparaître suffisamment faibles pour que l’on considère qu’à la naissance une réanimation active n’est pas systématiquement justifiée. Ces enfants sont considérés étant à la limite de la viabilité ou faisant partie d’une « zone grise » [9]. Leur prise en charge constitue un véritable dilemme éthique : en décidant une réanimation active, on risque de faire vivre un enfant lourdement handicapé, en privilégiant les soins de confort, on peut être responsable d’un décès évitable. Ce sujet a été bien développé récemment par le groupe de réflexion sur les aspects éthiques de la périnatalogie [10, 11]. L’âge gestationnel de cette « zone grise » varie selon les pays [12] : 22-23 SA en Allemagne, au Japon [13], en Suède [14], 23-24 SA au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Australie, en Nouvelle Zélande et en Norvège [15], 24-25 SA en Suisse et 25 SA aux Pays Bas. En France, on considère qu’en dessous de 24 SA, les soins de réanimation ne doivent en général pas être initiés. À partir de 26 SA, le pronostic est suffisamment bon pour justifier en général d’une réanimation active. Pour les enfants entre 24 et 25 SA, l’attitude peut être variable d’un service à l’autre. La prise en charge de chaque enfant doit au mieux se faire au cas par cas, en associant d’autres paramètres que le terme influant sur le pronostic, après une information précise des parents, en recherchant leur consentement [11]. La représentation qu’ont les médecins des risques de mortalité dans cette catégorie de terme est fondamentale dans l’information livrée aux parents et par là même sur la prévalence des soins de réanimation à la naissance chez les enfants vivants en dessous de 26 SA.
La grande prématurité est un problème majeur dans les pays développés, parce qu’elle est associée à une forte mortalité et morbidité dans la période néonatale [16]. Les études séquentielles montrent une diminution de la mortalité des grands prématurés dans les années 1990 et une stagnation dans les années 2000 [17, 18]. La baisse importante dans les années 1990 est liée à une grande évolution des pratiques comme en témoigne la comparaison des études d’EPIPAGE et de MOSAIC sur l’Ile de France [19, 20]. De 1997 à 2003, il y eut une augmentation du taux de natalité en niveau III, de la corticothérapie anténatale, des césariennes avant travail ainsi que l’utilisation de surfactant. Ces modifications des pratiques se sont accompagnées d’une diminution importante de la mortalité hospitalière entre 25 et 28 SA mais pas à 24 SA. La stagnation plus récente de la mortalité peut s’expliquer par l’absence de véritable évolution dans les pratiques depuis 10 ans, ainsi qu’un certain retrait sur la prise en charge active sur les tout petits termes en particulier dans les pays anglo-saxons. Une des rares études montrant une diminution de la mortalité pour les tout petits termes entre 2000 et 2005 provient du Japon. On sait que dans ce pays les limitations de soins invasifs sont rares [13].
Le taux de mortalité est différent selon la population étudiée (toutes les naissances, ou les naissances vivantes, ou les enfants admis en réanimation). Ces différents taux de mortalité sont influencés par les attitudes médicales ante et post natales. La mortinatalité et la mortalité hospitalière sont influencées par les pratiques d’extraction précoce et de réanimation à la naissance. Ainsi, l’évaluation de la prise en charge nécessite la prise en compte de la totalité des décès en période périnatale que ce soit avant, pendant, ou après la naissance. Les études qui incluent seulement les enfants admis en unité néonatale après la naissance font apparaître des taux de décès artificiellement faibles et ne sont pas comparables au taux de décès sur l’ensemble des naissances. Dans l’étude belge EPIBEL [21], dans l’étude norvégienne de 1999-2000 [15], dans l’étude australienne, état de Victoria [17] ainsi que dans l’étude japonaise de 2005 [13], le taux de décès des extrêmes prématurés est calculé par rapport aux enfants nés vivants et hospitalisés en réanimation néonatale, mais pas par rapport à l’ensemble des naissances des extrêmes prématurés.
L’objectif principal de notre étude est de comparer le taux des décès foetaux et néonatals par rapport à l’ensemble des naissances entre 22 et 256/7 SA, durant la période 2009-2013, entre deux centres de niveau III : CHU de de Besançon et Dijon.
L’objectif secondaire est de montrer que le lieu de décès de ces extrêmes prématurés peut être différent d’un centre à l’autre.
Nous avons recensé l’ensemble des naissances survenues entre 22 et 256/7 SA sur une période de cinq ans, aux CHU de Besançon et Dijon et nous avons étudié la mortalité hospitalière de ces enfants.

 

Notre étude montre que le lieu de décès des extrêmes prématurés peut être différent d’un réseau périnatal à l’autre. Pourquoi cette différence existe-t-elle ? Quel environnement est le plus adapté pour le début et la fin de vie de ces êtres si immatures : la réanimation néonatale ou la salle de naissance ? Un partage des expériences entre différents centres pourrait apporter une réponse à cette question.
D’une manière générale les propositions et soins divers apportés à ces extrêmes prématurés n’ont qu’un but : ancrer ce bébé dans l’humanité. Les moyens d’y parvenir importent peu s’ils sont reconnus par les parents comme une démarche humaniste et non la projection de positions personnelles.
Cette étude soulève aussi certains problèmes, notamment sur le motif précis du décès néonatal, en effet le remplissage du certificat n’est pas toujours clair concernant les causes et les circonstances de la mort de l’enfant. À l’avenir, le codage de toutes les causes de décès déclarées sur chaque certificat devrait permettre de développer les possibilités de recherche et ainsi de mieux analyser la mortalité et de surveiller son évolution pour certains groupes d’enfants. »

 

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