Entretien prénatal précoce : état des lieux au sien du Réseau Périnatal de proximité Nord Franche-Comté Belfort Montbéliard

Perinatalite_logo6Etude rétrospective descriptive menée au Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard, à propos de 200 accouchées.

Diplôme d’état de Sage-Femme, mémoire 2012  présenté et soutenu par Julie Devaux,

 

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INTRODUCTION

L’Entretien Prénatal Précoce (EPP) est une des mesures phares du Plan Périnatalité 2005-2007 « Humanité, proximité, sécurité, qualité » [1]. Mais le dispositif existait au préalable, il a été revu et a évolué au fil du temps.

En France, le premier Plan de Périnatalité voit le jour en 1970. Il vise à renforcer la sécurité autour de la naissance. Bientôt, la seule considération de la sécurité physique apparaît trop restrictive : malgré des progrès certains amenés par ce plan, la France n’arrive qu’au dixième rang européen en termes de mortalité périnatale. Une inégalité des femmes enceintes en France dans le suivi de leur grossesse explique en partie ce classement : 6 % des femmes viennent accoucher sans n’avoir jamais consulté pendant la grossesse, et 1 % ont eu moins de trois consultations [2].

Ainsi, une nouvelle démarche de réflexion prend corps dans le rapport du Haut Comité de Santé Publique de janvier 1994 : la prise en compte de la sécurité psycho-sociale de la femme enceinte et du couple est nécessaire [2].

Cette orientation conduit à confier deux missions supplémentaires à la prise en charge périnatale : favoriser l’accès aux soins des personnes en situation précaire, et prévenir la maltraitance et les troubles du développement psycho-affectif de l’enfant.

Dans cette dynamique, le deuxième Plan de Périnatalité de 1994 ouvre sur les décrets de périnatalité de 1998, qui établissent l’organisation des maternités d’une même région en réseaux de périnatalité, permettant l’officialisation des transferts in-utéro et néonataux.

Les dispositions complémentaires de ces décrets remplacent la première séance de préparation à la naissance par l’entretien individuel personnalisé [3]. Il doit permettre l’information de la femme enceinte, en particulier sur le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période néonatale. Il est également, pour le professionnel, l’occasion de dépister des facteurs de vulnérabilité pouvant fragiliser la patiente.

Mais faute de moyens, la mise en oeuvre de cette mesure reste aléatoire et disparate selon les territoires.

Deux rapports ultérieurs réaffirment la nécessité de développer cet entretien :

– en 2003, la mission périnatalité réalisée par Bréart, Puech et Rozé publie « Vingt propositions pour une politique périnatale » [4]. L’entretien individuel y est défini comme l’outil indispensable pour assurer une prise en charge psycho-sociale et pour dépister toutes formes d’insécurité. Les mots « sécurité émotionnelle » sont prononcés.

L’enquête périnatale de 2003 confirme la nécessité de prendre en compte cette dimension [5]. En effet, 6,7 % des femmes déclarent s’être senties assez mal pendant la grossesse et 2,4 % mal. Parmi elles, seules 12,4 % ont évoqué une prise en charge avec un professionnel de la psyché.

– en janvier 2004, Molénat, pédopsychiatre au Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, publie le rapport intitulé « Périnatalité et prévention en santé mentale. Collaboration médico-psychologique en périnatalité. » [6]. L’auteur définit l’entretien comme « […] une authentique rencontre, qui permet à la femme et/ou son conjoint de confier les angoisses, les traumatismes actuels ou anciens qui pourraient faire le lit de difficultés ultérieures. ». Molénat précise également le rôle clé à donner aux réseaux de professionnels pour favoriser les collaborations multidisciplinaires, et l’importance d’inclure les professionnels du champ psychique. Il s’agit d’établir une continuité et de la cohérence dans l’organisation de la prise en charge périnatale.

Parallèlement à ces publications et à ces réflexions, plusieurs études confirment encore une fois l’importance du bien-être maternel périnatal [7]. Une dépression, une anxiété périnatales, induisent des troubles, voire des pathologies, dans l’établissement de la relation mère-enfant (pouvant aller jusqu’à la maltraitance), et dans le développement psycho-affectif de l’enfant. De plus, l’état dépressif ou anxieux chez la mère enceinte entraîne des changements hormonaux pouvant avoir un impact sur le développement du foetus (risque de retard de croissance, prématurité et futurs retards du développement psychomoteur ou cognitif de l’enfant).

Or les professionnels de santé expriment la difficulté d’identifier et de prendre en charge la dépression périnatale. Il paraît important de mettre en place un entretien individuel permettant de dépister certains facteurs susceptibles d’engendrer des troubles psychiques immédiats ou ultérieurs. L’entretien devient alors l’outil d’une véritable politique de prévention, qui couvre le temps de la grossesse, mais également celui du post-partum, si la patiente et son conjoint en expriment le besoin, ou si des fragilités sont dépistées (l’anxiété, la dépression anténatales sont des facteurs de risque de la dépression du post-partum). De cette manière, l’entretien pourra diminuer les interventions curatives, c’est-à-dire une fois le trouble établi.

Dans cet état d’esprit, le Plan Périnatalité 2005-2007 est publié en novembre 2004 [1]. Il aspire à apporter plus d’«humanité » et plus de «proximité » dans la prise en charge des femmes enceintes, tout en améliorant la « sécurité » et la « qualité » des soins.

Pour cela, la mise en place d’un « entretien individuel du quatrième mois » est préconisée. Il doit être systématiquement proposé à la femme ou au couple, et doit permettre l’expression des besoins, des attentes et des projets de chacun. Le plan décrit également une visée informative, permettant aux usagers de solliciter les dispositifs d’aide dont ils peuvent disposer. Sa précocité doit en faire un outil de prévention efficace.

Le plan énonce deux mesures faisant écho aux conclusions de Molénat : « une meilleure prise en compte de l’environnement psychologique de la naissance » et « le développement des réseaux en périnatalité ».

Parallèlement, le Plan de Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 souhaite « développer la collaboration médico-psychologique en périnatalité » grâce à trois mesures : d’une part un état des lieux des collaborations médico-psychologiques, ensuite une définition des conditions d’intervention des psychologues en maternité et de leur recrutement dans l’optique d’une continuité des soins, et enfin l’organisation de formations multidisciplinaires et décloisonnées [8]. L’objectif est de prévenir les troubles du développement psycho-affectif de l’enfant dans le contexte français, où un enfant sur huit souffre de troubles mentaux.

Ainsi, la circulaire du 4 juillet 2005, relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité, rédigée par la Direction Générale de la Santé (DGS) et la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), expose le rôle et les modalités des trois mesures décrites dans le Plan de Psychiatrie et Santé Mentale [9]. Elle reprend les conclusions établies en janvier 2004 dans le rapport de Molénat.

Cette circulaire annonce la continuité et la cohérence comme principes essentiels de la prise en charge médico-psychologique. Elle définit l’entretien individuel du 4ème mois comme la porte d’entrée dans le processus de collaboration qui conditionne une prise en charge personnalisée et adaptée aux besoins de chacun. Les formations interdisciplinaires permettent de mettre en oeuvre un décloisonnement des pratiques professionnelles. La place et le rôle des psychologues, psychiatres et pédopsychiatres qui interviennent dans ces collaborations ne sont pas limités à leurs interventions auprès des patientes, elles comprennent aussi la sécurisation des professionnels de la naissance lors des prises en charge des patientes.

En novembre 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie les recommandations professionnelles relatives à la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP) pour accompagner les mesures du Plan Périnatalité 2005-2007, et s’appuie sur les textes précités [10]. L’approche proposée veut rendre la femme et le couple plus actifs dans le projet de naissance.

Ces recommandations définissent « l’entretien précoce individuel ou en couple » et précisent qu’il doit être proposé systématiquement. Il est la première des huit séances de PNP et « fait l’objet d’une cotation spécifique ». Il ne doit pas se substituer aux consultations de suivi de la grossesse, et doit conforter les parents dans leur projet de naissance ou les aider à l’exprimer le cas échéant.

Cet entretien est un espace de discussion d’au moins 45 minutes, permettant l’expression des besoins, des attentes et des questions de la patiente et de son conjoint. Un climat de confiance est essentiel pour faciliter l’échange. En plus de son rôle informatif et préventif, il est l’occasion pour le professionnel de dépister les facteurs de vulnérabilité, et permet de coordonner l’action des professionnels autour de la femme enceinte de façon personnalisée. Cet entretien doit également permettre d’organiser la PNP en définissant les contenus essentiels à aborder lors des séances et d’encourager les parents à y participer.

L’HAS expose les conditions de dialogue et les techniques de communication utilisables, et établit un « guide d’entretien », qui correspond à une « chek-list » des contenus à aborder lors de l’entretien (Annexe I).

Ce dispositif doit permettre au professionnel assurant le suivi médical prénatal, de pointer les facteurs de risque et les fragilités de la patiente, dans l’optique d’ajuster sa prise en charge. L’HAS préconise donc de rédiger une synthèse de l’entretien individuel ou en couple pour favoriser la transmission d’informations (d’autant plus si le professionnel du suivi médical n’est pas celui ayant conduit l’entretien), mais n’en impose pas le format. Ces transmissions doivent bien sûr tenir compte des souhaits de la patiente et ne se font pas sans son accord.

La circulaire du 30 mars 2006, relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité, appuie la mesure du Plan Périnatalité 2005-2007 consistant à développer les réseaux de périnatalité [11]. L’objectif à terme est de couvrir l’ensemble des territoires et de permettre une prise en charge globale et continue de la femme enceinte, à l’hôpital et en ville, en amont et en aval de l’hospitalisation.

La loi du 5 mars 2007, réformant la Loi de Protection de l’Enfance décrit l’entretien précoce individuel ou en couple comme l’outil permettant de prévenir les troubles de la relation mère-enfant susceptibles d’ouvrir sur de la maltraitance [12]. Elle prévoit « un entretien systématique psychosocial ». Ces termes déclenchent de vives réactions des professionnels et des usagers puisqu’ils changent le sens de cet entretien : on passe d’un espace de discussion ouvert aux besoins et aux attentes des parents à une technique de dépistage de parents potentiellement maltraitants.
Est établie alors l’appellation « Entretien Prénatal Précoce » [13].

Ainsi, l’EPP est un outil de prévention, de dépistage et d’information. Il constitue un véritable enjeu de santé publique.

Toutefois, l’enquête réalisée par l’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) auprès de 952 femmes ayant accouché entre 2004 et 2009 dans 77 départements, révèle une mise en place timide [14]. En effet, 29 % des femmes disent avoir été informées de l’existence d’un EPP (ce chiffre est de 30,9 % si l’on prend en compte uniquement les 580 femmes ayant accouché entre 2007 et 2009).
En Franche-Comté, l’EPP est organisé au sein d’un réseau de périnatalité régional, le Réseau Périnatalité de Franche-Comté (RPFC). Le Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard (CHBM) fait partie d’un réseau périnatal de proximité : le Réseau Périnatal de Proximité Nord Franche-Comté Belfort Montbéliard.

En 2008, un groupe de travail du RPFC constate une pratique de l’EPP hétérogène dans la région : la mise en place s’est faite sur pratiquement tous les sites. Malheureusement, dans la plupart des lieux, peu de femmes sont adressées, et 10 % des patientes seulement bénéficient d’un EPP. Face à ce constat, des pistes de travail sont établies par le RPFC dans le but de développer la pratique de cet entretien : mettre en oeuvre la diffusion d’une plaquette informative, organiser des formations, promouvoir l’entretien auprès des professionnels qui interviennent en début de grossesse, mais aussi auprès des usagers, créer un annuaire des structures et des professionnels par niveau de proximité, échanger sur la pratique et les situations au niveau local et régional…

Ainsi les sources de la littérature plaident la mise en place de l’EPP dans la surveillance prénatale des femmes enceintes. Toutefois, sa pratique ne semble pas être systématisée, que ce soit au niveau national ou au niveau régional. De plus, l’évaluation du Plan Périnatalité 2005-2007, réalisée par le Ministère de la Santé et des Sports et la DGS, dont le rapport est publié en mai 2010, affirme que l’EPP reste encore discuté dans son principe par certains professionnels : il est jugé « inutile » par certains, et « insuffisamment ciblé » par d’autres [15].

Ces résultats révèlent qu’il reste une marge de progression importante pour que l’EPP devienne l’outil à la hauteur de ses enjeux. Il s’agit d’identifier où se situent les atouts et points forts, les points de vigilance et les axes de progrès, notamment face à une situation persistante d’inégalité face aux soins [16].

Nous nous sommes alors demandés où en était la mise en place de l’EPP en Franche-Comté, et plus particulièrement au sein du réseau de proximité auquel appartient le CHBM : les mesures d’amélioration permettent-elles un recrutement satisfaisant des patientes ? Quelles sont les conditions de sa réalisation ? Les patientes lui trouvent-elles une utilité ?

L’objectif de notre travail était d’établir un état des lieux de l’EPP au sein du Réseau Périnatalité de Proximité Nord Franche-Comté Belfort Montbéliard, qui permette le cas échéant d’entrevoir les axes de progression.

Nous avons choisi de réaliser cet état des lieux à partir du point de vue rétrospectif des patientes ayant accouché.

Dans un premier temps, nous exposerons la méthodologie de notre étude, avant de présenter les résultats obtenus, et de les discuter en les confrontant aux données de la littérature, dans la perspective d’énoncer d’éventuelles propositions d’actions.

 

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